Úvahy ke struktuře psychiatrické péče

Autor: Přemysl Suchomel - Číslo: 2008/2 (Dokumenty)

Česká a slovenská psychiatrie (vyd. Česká lékařská společnost J. E. Purkyně), 3/2007. Text byl původně přednesen na XXIX. konferenci sociální psychiatrie (Poděbrady, 30. listopadu — 2. prosince 2006). Zkráceno.

V letošním roce uplynulo 25 let, co jsem nastoupil do Psychiatrické léčebny v Havlíčkově Brodě. Tehdejší podoba tohoto zařízení byla pro mě poněkud šokující, zejména když jsem přicházel ze Státních lázní Karlovy Vary, které svým hotelovým zjevem nepřipomínaly příliš zdravotnické zařízení. Pavilony v Havlíčkově Brodě byly přeplněné, některé stanice měly i 90 pacientů, 2—3 sestry ve službě u tohoto počtu neměly šanci poskytovat více péče než tu nejzákladnější, která sloužila spíše jen k přežití než k něčemu, čemu by se dalo říkat důstojný lidský život.

Pacienti byli většinou rozděleni na pavilony podle pohlaví a zejména podle bydliště, tedy tzv. sektorový systém. Mezi neklidnými psychotiky a deliriózními alkoholiky se bezmocně motali zmatení starci, klidnější psychotičtí pacienti se stávali terčem útoků a šikany psychopatů s mnohdy nesmyslně nařízenou ústavní ochrannou léčbou. Honorací pak byli tzv. „kuchyňští“ a poslíčci, kteří ochotně personálu přinášeli a odnášeli různé věci, které někdy souvisely s prací, mnohdy však nikoliv. Úlohou personálu bylo, aby pacienti příliš neotravovali, úlohou lékařů bylo udělat vstupní psychiatrické vyšetření a napsat propouštěcí zprávu. Co se dělo s pacienty mezi příjmem a propuštěním, už nebylo tak podstatné, vizity se daly „zmáknout“ velmi rychle. Toto je tedy historie... nebo není? Ale to už je jiná kapitola.

Měli jsme koncepci psychiatrie z r. 1977, kterou bylo nutné se naučit na atestaci a která již tehdy sice hovořila o „bio-psycho-sociálním“ přístupu k duševním chorobám a poruchám a také o potřebě zřízení psychiatrických oddělení nemocnic, ale praxe byla těmto představám zcela vzdálená.

Situace se změnila až po listopadu 1989, kdy došlo k výměně vedení léčebny a většiny primářů. Já sám jsem se stal primářem a mohl připravovat vznik otevřeného přijímacího koedukovaného oddělení a denního psychoterapeutického stacionáře. Když jsem se pak v r. 1991 stal zástupcem ředitele pro LPP, byl zrušen sektorový systém, vznikla centrální příjmová ambulance, vznikla oddělení koedukovaná — přijímací, uzavřené a otevřené s psychoterapeutickou péčí, oddělení doléčovací, pro dlouhodobě nemocné a gerontopsychiatrická. Po roce jsem se vzdal funkce náměstka kvůli své chuti věnovat se více psychoterapii a rozvoji denního psychoterapeutického stacionáře, který v té době vznikl. Nastávaly pak změny za změnou, i když v dost pokřivenější formě, než jsem si původně představoval. Naše oddělení a stacionář se vydaly poněkud jinou cestou než zbytek léčebny, což přinášelo mnoho pnutí, nedorozumění, ale i osočování a zjevných i skrytých nepřátelských pomluv a činů proti nám.

V roce 1991 jsme začali pracovat s psychotickými pacienty, kdy jsme využili kapacity rehabilitačního tábora naší léčebny v Bolechově u Želiva a uspořádali první 10denní tábor pro tyto pacienty s terapeutickým programem (těchto táborů pak bylo v příštích letech více), na který navazovala klubová setkání v kulturním domě léčebny jednou za měsíc vždy celou sobotu a jednou týdně docházková polootevřená skupina. Od června 1992 pak pracuje denní psychoterapeutický stacionář, který zpočátku pořádal 12týdenní psychoterapeutické programy pro psychotické pacienty.

Vzpomínám si, jak se po léčebně říkalo, že kvůli reformě psychiatrie přijdou zaměstnanci o místa. Ukázalo se, že hlavní obavou bylo, že se bude chtít od lékařů a ostatního zdravotnického personálu něco jiného než dosud. Znamenalo by to vzdát se své moci, jít do kontaktu s klienty. Myslím si, že toto je mnohem podstatnější zábrana proti změnám než často říkané „Nejsou na to peníze“.

Hlavním úkolem lidí v pomáhajících profesích je pomoci lidem, kteří nejsou schopni plně nést odpovědnost za sebe, aby se tato schopnost vrátila, nebo alespoň v co největší míře. Není cílem vzít jejich odpovědnost na sebe a dělat za ně to, co jsou schopni udělat sami. To by měla být základní otázka: Nakolik je tento člověk schopen nést odpovědnost za své rozhodování? Je ten stupeň omezení stále takový, anebo se to již změnilo?

Zažil jsem i rádoby reformní zařízení, která se prohlašovala za ta pravá v péči o své klienty. Jejich pracovníci „nejlépe věděli“, co je pro jejich klienty dobré. Je to druhá stránka téže mince jako poměry panující dříve v psychiatrických léčebnách, opět zneužití moci. Místo léčebny připomínající kriminál zavedeme „fešáckou“ léčebnu. „Tolik těm lidem věnujeme, ale oni jsou nevděční, nějak se nám nelepší...“ Právě toto se stalo např. v prvním chráněném bydlení v Želivě v roce založení Fokusu, 1992. Problémem je tedy používání moci, kterou jako příslušníci pomáhající profese máme. Je nutné nezneužívat ji ani v jednom směru, umět ji použít, když je třeba, ale umět se jí postupně vzdávat podle stavu a potřeb klienta.

Odpovědnost, moc a komunikace — to jsou základní problémy. Beru svého pacienta-klienta vážně jako člověka? Uvědomuji si, že mnohdy stačí krůček a mohu se ocitnout na druhé straně barikády? Co asi budu pak já potřebovat od svých kolegů? Toto vše, o čem mluvím, se může zdát samozřejmé, ale už jsem se mnohokrát přesvědčil, že to v praxi tak nefunguje. V uvědomění si těchto skutečností — nebo znovuuvědomění — a jejich uplatňování, v opakovaném kladení si otázek, které jsem uvedl, vidím hlavní pilíře jakékoliv reformy. Je jasné, že potřebujeme výrazně změnit podobu a zmenšit naše léčebny, potřebujeme nemocniční lůžka pro akutní psychiatrickou péči, denní stacionáře, krizová centra, terénní týmy, dostatečnou ambulantní péči, chráněné dílny, chráněná bydlení v různých formách a stupních a jiné, spolupráci mezi těmito složkami — ale bez změny přístupu, bez změny pohledu, bez práce na vztazích mezi poskytovateli služeb a klienty bude vše jen „Potěmkinovými vesnicemi“.